האם רופאים נוקטים ברפואה מתגוננת?

Kessler, D., & McClellan, M. (1996). Do doctors practice defensive medicine?. The Quarterly Journal of Economics, 111(2), 353-390.‏

הקדמה

רפואה מתגוננת היא בעיה חברתית רחבה, שכן אם החשש מאחריות משפטית מניע רופאים לבצע טיפולים שאין להם ערך רפואי, מערכת האחריות המשפטית עלולה להוביל לעלויות מיותרות. עם זאת, אם הפחד מתביעות משפטיות גורם לרופאים לנקוט באמצעי זהירות מוצדקים שמפחיתים את ההסתברות לשגיאות רפואיות, הרי שמדובר בפעולה מועילה. המאמר בוחן את ההשפעה של רפורמות ברשלנות רפואית על התנהגותם של רופאים ומוצא כי רפורמות המגבילות את אחריות הרופא עשויות להוביל לירידה בהוצאות הרפואיות, ללא פגיעה ניכרת בתוצאות הבריאות של המטופלים.

אחריות רפואית וזהירות יעילה במערכת הבריאות

מערכת האחריות לרשלנות רפואית דורשת שלושה תנאים לקיום תביעה מוצלחת: נזק ממשי למטופל, הוכחה לכך שהספק הרפואי אכן גרם לנזק, והוכחה כי הספק לא פעל בהתאם לסטנדרט הטיפול הסביר. בעוד שרוב הרופאים מבוטחים כלכלית מפני נזקי תביעות, הם עדיין עלולים לשאת בעלויות לא ממומנות כגון נזק למוניטין, ירידה בשביעות הרצון המקצועית, לחץ נפשי והוצאות זמן על ההגנה המשפטית. כתוצאה מכך, עשויים הרופאים לנקוט בטיפולים נוספים בעלי תועלת רפואית נמוכה כדי להימנע מתביעות. זהו לב הרפואה המתגוננת.

עם זאת, כאשר רופאים מבצעים טיפולים שאין בהם תועלת ממשית רק כדי להימנע מתביעה, עולה השאלה האם הדבר משתלם לחברה. הרפורמות ברשלנות רפואית נועדו לצמצם תמריצים להתנהגות זו, על ידי הגבלת הפיצויים למטופלים. חלק מהרפורמות פועלות בצורה ישירה כגון הגבלת פיצויים ועונשים עונשיים, בעוד אחרות פועלות בצורה עקיפה כגון איסור על תשלומים חד־פעמיים או קביעת מועדים להגשת תביעה.

מדידת היקף הרפואה המתגוננת

הספרות הקיימת מצביעה על כך שתביעות לרשלנות רפואית משפיעות על הרופאים בדרכים מגוונות. חלק מהחוקרים טוענים כי החשש מתביעות מביא את הרופאים לבצע טיפולים אינטנסיביים יתר על המידה, אשר אינם תמיד משפרים את תוצאות הבריאות של החולים. אחרים סבורים כי עצם הנוכחות של לחץ משפטי יוצרת התנהגות זהירה שמובילה לרפואה בטוחה יותר.

קיימת בעייתיות בהערכת מידת הרפואה המתגוננת מכיוון שקשה לבודד את ההשפעה של לחץ משפטי על החלטות טיפול. מחקרים רבים מבוססים על סקרים בהם נשאלו רופאים כיצד היו פועלים בתרחישים היפותטיים, אך תשובותיהם אינן משקפות בהכרח התנהגות אמיתית. בנוסף, מחקרים קליניים בבתי חולים מסוימים הצביעו על כך שטיפולים אינטנסיביים יותר אינם בהכרח מועילים. לפיכך, נדרש כלי מחקרי אמפירי שיבחן את הקשר בין שינויי חקיקה משפטיים לבין שינויים אמיתיים ברמת ההוצאה והטיפול.

אסטרטגיית המחקר והמודל האמפירי

המחקר מבוסס על נתוני מדיקר לגבי חולי לב קשישים שאושפזו עם אוטם שריר הלב (AMI) או מחלת לב איסכמית (IHD) בשנים 1984, 1987 ו־1990. היתרון בבחירה באוכלוסייה זו נעוץ בכך שמדובר בקבוצת מטופלים דומה בגיל ובמצב בריאותי, אשר סובלת ממצבים רפואיים חמורים הרגישים להחלטות טיפול. החוקרים מעריכים כיצד רפורמות במדינות שונות השפיעו על הוצאות טיפול ועל תוצאות קליניות לאורך זמן, באמצעות השוואה בין מדינות שביצעו רפורמות שונות לבין כאלה שלא שינו את החוק.

המבנה האמפירי כולל מודלים לינאריים של הוצאות ותוצאות רפואיות בהתאם למאפייני המטופלים, המאפיינים הפוליטיים והמשפטיים של המדינה, והשפעות קבועות לפי מדינה ושנה. הרפורמות מחולקות לשתי קטגוריות: רפורמות ישירות שמגבילות את אחריות הרופא באופן מיידי (כגון תקרות פיצויים) ורפורמות עקיפות (כגון תשלומים תקופתיים). החוקרים בודקים הן השפעות קצרות טווח (שנתיים מיום אימוץ החוק) והן השפעות ארוכות טווח.

נתונים

הנתונים מבוססים על קובצי תביעות רפואיות ארוכי טווח של חולי מדיקר מבוגרים שאושפזו עקב AMI או IHD. ניתוחים בוצעו לגבי שיעור התמותה, שיעור האשפוזים החוזרים, שיעור הסיבוכים הקרדיאליים, והוצאות כוללות על טיפול רפואי. כמו כן נאספו נתונים דמוגרפיים, סטטיסטיים ואחרים שאפשרו לבודד את ההשפעה של הרפורמות מחוץ להשפעות אפשריות אחרות.

ממצאים אמפיריים

הממצאים מצביעים על כך שרפורמות ישירות ברשלנות רפואית הביאו להפחתה ניכרת בהוצאות הרפואיות מבלי לפגוע באיכות הטיפול. למשל, במדינות שאימצו רפורמות ישירות בשנים 1985־1987, נרשמה ירידה של כ־5.4 אחוזים בהוצאות לטיפול בחולי AMI. באותן מדינות נרשמה גם ירידה בשיעור התמותה של החולים משנה לשנה. מנגד, לא נצפתה השפעה דומה במדינות שלא ביצעו רפורמות או שאימצו רפורמות עקיפות בלבד.

טיפולים פחות אינטנסיביים היו מקושרים לשיפור בתוצאות בריאותיות רק בקרב חולי AMI, ולא בקרב חולי IHD. משמעות הדבר היא שרפואה מתגוננת רווחת יותר כאשר מדובר באירועים רפואיים חמורים ומובהקים מבחינה קלינית. הנתונים מראים כי ככל שהרפורמה הייתה מרחיקת לכת יותר בהפחתת האחריות המשפטית של רופאים, כך פחתו ההוצאות המיותרות, מבלי שנגרמה פגיעה בתוצאה הרפואית.

דיון

הממצאים מעידים על כך שלחץ משפטי אכן משפיע על החלטות רפואיות של רופאים, אך לא תמיד בדרך שמועילה לחולה. הוכח כי כאשר החשש מתביעות פוחת, הרופאים נוטים להפחית בטיפולים אינטנסיביים, אך לא נגרמת ירידה בתוצאות הבריאות. להפך, ייתכן שחלק מהטיפולים האינטנסיביים שבוצעו טרם הרפורמות היו מיותרים ולעיתים אף מזיקים. הדבר מחזק את ההנחה כי הרפואה המתגוננת תורמת לעלייה מיותרת בהוצאות, ואינה תורמת לשיפור בתוחלת החיים או במניעת סיבוכים רפואיים.

יש להביא בחשבון כי הרפורמות לא היו אחידות בכל המדינות והאוכלוסיות, וייתכן שהתוצאות משתנות בהתאם לסוג החוק, מאפייני המטופלים וסוגי בתי החולים. עם זאת, עצם העובדה שנצפתה מגמה מובהקת להפחתת עלויות מבלי לפגוע באיכות, היא אינדיקציה משמעותית להשפעתם של שיקולים משפטיים על שיקולים קליניים.

מסקנות ומדיניות

רפורמות משפטיות שמפחיתות את אחריות הרופאים ברשלנות רפואית יכולות להביא לצמצום משמעותי בהוצאות הבריאות, תוך שמירה ואף שיפור של תוצאות בריאותיות. נתונים אלו מעודדים את קובעי המדיניות לשקול איזון מחדש בין הגנה על זכויות החולים לבין שמירה על מערכת רפואית חסכונית ויעילה.

הצורך באחריותיות רפואית אינו מתבטל, אך המאמר מצביע על כך שיישום שקול של רפורמות משפטיות עשוי לשפר את האפקטיביות הכלכלית של מערכת הבריאות. המדיניות הרצויה היא מדיניות המאזנת בין הגנה על מטופלים מפני רשלנות לבין מניעת טיפול יתר יקר ומיותר.