Loe, I. M., Balestrino, M. D., Phelps, R. A., Kurs-Lasky, M., Chaves-Gnecco, D., Paradise, J. L., & Feldman, H. M. (2008). Early histories of school-aged children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Child development, 79(6), 1853-1868.
רקע תיאורטי
הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות (ADHD) מוגדרת כהפרעה הכוללת קשיי קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות ממושכים, המאובחנת בדרך כלל בגיל בית הספר. שכיחותה בקרב ילדים בגיל 3-17 בארצות הברית עמדה על כ-6% בשנת 2003, וטווח הדיווחים בספרות המחקרית נע בין 4% ל-12%. ההפרעה שכיחה לפחות פי ארבעה בקרב בנים בהשוואה לבנות. אוכלוסיות בסיכון מוגבר כוללות ילדים שנולדו בטרם עת, בעלי משקל לידה נמוך, וילדים לאמהות מתבגרות.
ה-ADHD קשורה לפגיעה נרחבת בתפקוד: קשיים לימודיים, הישגים אקדמיים נמוכים, בעיות חברתיות, היעדרויות מוגברות מבית הספר, כישלון בכיתה ונשירה. מחקרים מראים כי כ-65% מהילדים עם ה-ADHD ממשיכים לעמוד בקריטריונים האבחוניים גם בגיל ההתבגרות.
שאלה מרכזית בשדה היא האם ה-ADHD מייצגת הצטברות של הבדלים התפתחותיים ארוכי טווח, או שמא מדובר בביטוי של אי-התאמה בין ילדים פעילים לבין סביבת בית הספר הדורשנית. אם ה-ADHD היא הפרעה כרונית, ניתן לצפות שילדים שיאובחנו בגיל בית הספר יפגינו קשיים התנהגותיים וקוגניטיביים כבר בגיל הגן. מחקרים אורכיים קודמים תמכו בכך, אך נגעו לרוב בדגימות קליניות של בנים בלבד, ולא בדגימות קהילתיות מגוונות.
שיטת המחקר
הנתונים נלקחו ממחקר אורכי פרוספקטיבי שנועד מלכתחילה לבחון השפעות של דלקות אוזן תיכונה בינקות על ההתפתחות. 6,350 תינוקות גויסו בשני בתי חולים בפיטסבורג וביחידות רפואת ילדים פרטיות באזור, ועקב אחריהם מגיל ינקות ועד גיל 11-9 שנים. הדגימה כללה בעיקר ילדים לבנים ואפרו-אמריקנים, ושיקפה את הרכב האוכלוסייה של אזור פיטסבורג.
קריטריוני ההדרה הבטיחו שמדובר בדגימה בסיכון ביולוגי ונפשי נמוך יחסית: לא נכללו ילדים עם משקל לידה נמוך, פגות, מחלות כרוניות, אמהות מתחת לגיל 18 או עם שימוש בסמים וכן ילדים שלא דיברו אנגלית בבית. בסך הכל נותחו נתונים של 741 ילדים שעברו הערכה התפתחותית בגיל 11-9.
סיווג ילדים עם ADHD נעשה על בסיס דיווח הורים: ילד סווג ב-ADHD אם ההורים דיווחו על אבחנה רשמית, או על חשד לאבחנה בשילוב עם טיפול תרופתי. ילדים שרק נחשדו אך לא טופלו סווגו בקבוצת ה-non-ADHD.
כלי המדידה כללו:
- שאלון ה-Child Behavior Checklist (CBCL) בגרסאות הורה ומורה, בגילאי 2, 3, 4, 6 ו-11-9
- McCarthy Scales of Children's Abilities (MSGCI) למדידת קוגניציה בגיל 3 ו-4
- Wechsler Intelligence Scale for Children, Third Edition (WISC-III) למדידת אינטליגנציה בגיל 6
- Peabody Picture Vocabulary Test-Revised (PPVT-R) למדידת אוצר מילים קולטני בגיל 3, 4 ו-6
ממצאים
מתוך 741 הילדים, 69 (9%) סווגו בקבוצת ה-ADHD. 91% מהם קיבלו טיפול תרופתי. בהשוואה לקבוצת ה-non-ADHD, קבוצת ה-ADHD כללה שיעור גבוה יותר של בנים, ילדים המבוטחים במדיקייד, ילדים שהוריהם בעלי רמת השכלה נמוכה יותר, וילדים שאביהם אינו גר בבית.
68% מהילדים עם ADHD עמדו גם בקריטריונים לקשיי למידה, לעומת 21% בלבד מהילדים ללא ADHD.
מדדים התנהגותיים: ציוני ה-CBCL של הורים הצביעו על הבדל מובהק בין הקבוצות כבר מגיל שנתיים. ציוני קבוצת ה-ADHD היו גבוהים יותר (כלומר, פחות תקינים) בכל נקודות הזמן, ועלו עוד יותר לאורך הגיל, בעוד שציוני קבוצת ה-non-ADHD ירדו עם הזמן. ממצא זה אופייני גם לציוני ההפנמה (internalizing) וגם לציוני ההפרעה (externalizing). גם ציוני המורים בגיל 6 ו-11-9 הראו הבדל מובהק לטובת קבוצת ה-non-ADHD.
מדדים קוגניטיביים ושפתיים: ציוני ה-MSGCI בגיל 3 ו-4 ושל ה-WISC-III בגיל 6 היו נמוכים באופן מובהק בקבוצת ה-ADHD. ממצאים אלו נותרו מובהקים גם לאחר בקרה על משתנים סוציו-דמוגרפיים. גם ציוני ה-PPVT-R היו נמוכים יותר בקבוצת ה-ADHD, אם כי ממצא זה נעלם כשבקרו על קשיי למידה.
ילדים שעמדו בקריטריונים גם ל-ADHD וגם לקשיי למידה הציגו את הציונים הנמוכים ביותר, כ-1 סטיית תקן ומטה מהממוצע של הקבוצה ללא אף אחד מהתנאים.
דיון
הממצאים מאששים את ההנחה ש-ADHD היא הפרעה כרונית המתחילה הרבה לפני האבחנה הרשמית בגיל בית הספר. כבר מגיל שנתיים ניתן לזהות הבדלים התנהגותיים בין ילדים שיאובחנו לאחר מכן עם ADHD לבין בני גילם, וההבדלים מתרחבים עם הגיל. ממצא זה שולל את הפרשנות לפיה ה-ADHD נובעת מאי-התאמה לסביבת בית הספר בלבד.
שכיחות ה-ADHD של 9% בדגימה זו גבוהה מהמצופה לאור קריטריוני ההדרה שהפחיתו גורמי סיכון ידועים, אך נמצאת בתוך הטווח המדווח בספרות.
שיעור קשיי הלמידה בקרב ילדים עם ADHD (68%) עולה בקנה אחד עם מחקרים אחרים המצביעים על חפיפה ניכרת בין שתי ההפרעות. לדוגמה, Biederman et al. (1998) מצאו ש-84% מהילדים עם ADHD זקוקים לעזרה נוספת בבית הספר.
לגבי הקשר בין קשיי למידה להתנהגות: בהיעדר ADHD, ילדים עם קשיי למידה הציגו עלייה בדיווחי מורים על בעיות התנהגות מגיל 6 עד גיל 11-9, בעוד שדיווחי הורים לא הראו עלייה דומה. ממצא זה מצביע על כך שקשיים לימודיים עשויים להוביל לעלייה בבעיות ההתנהגות דווקא בסביבת בית הספר, ולא בבית.
הממצאים הקוגניטיביים תומכים בהבנה ש-ADHD היא הפרעה קוגניטיבית ולא רק התנהגותית. הנמכת הציונים בגיל הגן בקרב ילדים שיאובחנו מאוחר יותר עם ADHD מצביעה על כך שהפרעה זו משפיעה על עיבוד מידע ועל יכולות שכליות כלליות כבר בשנים הראשונות לחיים.
מגבלות המחקר
למחקר מספר מגבלות שיש לקחת בחשבון בפרשנות הממצאים:
- האבחנה התבססה על דיווח הורים בלבד, ולא על ראיון אבחוני מובנה או שאלונים ייעודיים ל-ADHD
- קשיי הלמידה הוגדרו בצורה רחבה, ללא בדיקה נוירופסיכולוגית מפורטת
- לא נאסף מידע על היסטוריה משפחתית של ADHD, שעשויה להשפיע על דיווחי ההורים ועל האינטראקציה הורה-ילד
- הדגימה אינה מייצגת אוכלוסיות בסיכון גבוה (פגות, משקל לידה נמוך, אמהות מתחת לגיל 18), ולכן הממצאים עשויים שלא להיות ניתנים להכללה לאוכלוסיות אלו
- ייצוג חסר של קבוצות אתניות מסוימות (היספנים, אסיאתים, ילידים אמריקנים) ושל משפחות ממעמד ביניים גבוה
מסקנות
ADHD היא הפרעה כרונית הבאה לידי ביטוי כבר בגיל הפעוט, הרבה לפני שמתקבלת האבחנה הרשמית בגיל בית הספר. ילדים שיאובחנו לאחר מכן עם ADHD ניתנים להבחנה מבני גילם כבר מגיל שנתיים הן בתחום ההתנהגותי והן בתחום הקוגניטיבי. ציוני ה-CBCL שלהם גבוהים יותר ועולים עם הגיל, ואילו ציוני השכל ואוצר המילים שלהם נמוכים יותר כבר בגיל הגן.
ממצאים אלו מחזקים את הבנת ה-ADHD כהפרעה קוגניטיבית-התנהגותית כאחד, ולא כאי-התאמה לסביבת בית הספר. הם מדגישים את הצורך בזיהוי מוקדם של ילדים בסיכון ובפיתוח התערבויות מוקדמות שעשויות לשפר תוצאות לימודיות, חינוכיות וחברתיות לטווח ארוך.
מקורות שהוזכרו בסיכום
Biederman, J., Faraone, S. V., Taylor, A., Sienna, M., Williamson, S., & Fine, C. (1998). Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: Findings from a longitudinal clinical sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37(3), 305–313.