הקשר בין תיאוריית הנפש, תפקוד ניהולי והתנהגות חזרתית בהפרעת הספקטרום האוטיסטי בתפקוד גבוה

Mazza, M., Attanasio, M., Bologna, A., Le Donne, I., & Valenti, M. (2023). The relationship between theory of mind, executive functioning, and repetitive behavior in high functioning autism spectrum disorder. Journal of Psychopathology.‏

מבוא

הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעה התפתחותית עצבית המאופיינת בליקויים בתקשורת חברתית, עניינים מצומצמים והתנהגויות חזרתיות. על פי הספרות המחקרית, יותר ממחצית מהפרטים עם ASD אינם סובלים מפיגור שכלי, וע"י תמיכה מתאימה יכולים לגשת להזדמנויות חינוכיות, תעסוקתיות וחברתיות כשל עמיתיהם הנוירוטיפיקלים. עם זאת, השגת עצמאות מלאה ושילוב בקהילה נותרת אתגר משמעותי, בייחוד בשלב המעבר מגיל ההתבגרות לבגרות.

תיאוריית הנפש (ToM) היא היכולת הקוגניטיבית-חברתית להבין ולהסיק את כוונות, אמונות, מחשבות ורגשות של אחרים, ולחזות את התנהגותם. מחקרים רבים מצביעים על כך שפרטים עם ASD עלולים לסבול מליקויים נרחבים בתפקוד הניהולי (EF), ובפרט בתכנון, התנהגות מכוונת מטרה, גמישות קוגניטיבית ופתרון בעיות.

הקשר בין תיאוריית הנפש לתפקוד ניהולי עדיין שנוי במחלוקת. חלק מהמחקרים מציעים כי התפתחות התפקוד הניהולי מאפשרת את התפתחות יכולות ה-ToM, בעוד שחוקרים אחרים טוענים כי יכולות ה-ToM נדרשות לשם התפתחות השליטה הניהולית. מחקרים אורכיים מספר מצביעים על כך ש-ToM מוקדמת (או מבשריה) יכולה לנבא תפקוד ניהולי מאוחר יותר. הממצאים הנוכחיים מרמזים על קשר דו-כיווני בין שני התהליכים, עם מנגנונים משותפים ביניהם.

מאפיינים "לא-חברתיים" של אוטיזם כוללים התנהגויות חזרתיות ומוגבלות (RRB), נוקשות ודבקות, שנחקרו פחות בהשוואה למאפיינים החברתיים. קיימת השערה כי RRB קשורות לפגיעה בתהליכים ניהוליים, אם כי הקשר הסיבתי בין ההיבטים הללו אינו ברור. על פי השערת הלכידות המרכזית החלשה, פרטים עם ASD נוטים להתמקד בפרטים על חשבון הבנת המשמעות הכוללת של ההקשר. בנוסף, נמצא כי RRB בקרב אנשים עם ASD קשורות לגירעונות בגמישות קוגניטיבית.

שיטות

משתתפים

המחקר כלל 50 משתתפים עם ASD, שחולקו לשתי קבוצות:

• קבוצת מתבגרים: 34 משתתפים (28 זכרים ו-6 נקבות), גיל ממוצע 15.65 שנים (סטיית תקן 1.68), משך השכלה ממוצע 9.8 שנים.
• קבוצת מבוגרים: 16 משתתפים (14 זכרים ו-2 נקבות), גיל ממוצע 23.19 שנים (סטיית תקן 10.08), משך השכלה ממוצע 13.9 שנים.

קריטריוני ההכללה כללו אבחנה של ASD ברמה 1 (תפקוד גבוה) על פי DSM-5, מאושרת באמצעות ADOS-2 ו-ADI-R, גיל 11 ומעלה, היעדר הפרעות נוירולוגיות אחרות, והיעדר טיפול תרופתי. המשתתפים גויסו מהמרכז האזורי לאוטיזם (CRRA) בעיר לאקווילה, איטליה.

מדדים

לצורך ההערכה הקלינית שימשו ADI-R (ראיון אבחוני לאוטיזם – גרסה מתוקנת) ו-ADOS-2 (לוח התצפית לאבחון אוטיזם). להערכת תיאוריית הנפש שימש מבחן ייחוס כוונות בפסים מצוירים (IAT), מבחן מילולי שאינו מילולי המבוסס על סדרת ציורים קצרים. לייחוס של כוונות הדמות לאחר, המשתתפים מתבקשים לבחור אחד משלושה סיומים חלופיים. המבחן מחולק לשני חלקים: ייחוס כוונות מסדר ראשון (14 פריטים) וייחוס כוונות מסדר שני (12 פריטים), בצירוף תנאי בקרה (12 פריטים). להערכת התפקוד הניהולי שימש מגדל לונדון (ToL), המודד יכולות תכנון באמצעות הזזת כדורים צבעוניים על עמודים בגדלים שונים ממצב התחלתי למצב יעד.

ניתוח סטטיסטי

בוצע ניתוח רגרסיה לינארית עבור כל קבוצת גיל. עבור קבוצת המתבגרים נלקחו הציון הכולל של IAT, ציון ToL ו-RRB מ-ADI-R. עבור קבוצת המבוגרים נלקחו ציוני ייחוס הכוונות מסדר שני בלבד (מאחר שמבוגרים עשויים לפתור בקלות את הפריטים מהסדר הראשון), תוצאות ה-ToL בניסויים הקשים (5 מהלכים), ו-RRB מ-ADOS-2 מודול 4. לאחר מכן נערך ניתוח מתווכות (mediation analysis) תוך שימוש במבחן סובל, על מנת לבחון אם ה-RRB מתווכות את הקשר בין ToM לתפקוד ניהולי.

תוצאות

קבוצת המתבגרים

ניתוח הרגרסיה הראשון הראה שיכולת ייחוס הכוונות מנבאת באופן מובהק את יכולות התכנון (R²=0.41, b=0.17, SE=0.05, p=0.002). ניתוח רגרסיה שני הראה ש-RRB (כפי שנמדד ב-ADI-R) מנבא אף הוא את יכולות התכנון (R²=0.32, b=-0.32, SE=0.12, p=0.02). ניתוח המתווכות, שבחן את RRB כמשתנה מתווך בין ייחוס כוונות לתכנון, הניב תוצאה מובהקת (SE=0.02, p=0.03).

קבוצת המבוגרים

ניתוח הרגרסיה הראשון הראה שייחוס כוונות מנבא תכנון (R²=0.32, b=0.49, SE=0.19, p=0.02). ניתוח רגרסיה שני הראה ש-RRB (כפי שנמדד ב-ADOS-2) מנבא תכנון (R²=0.47, b=-1.10, SE=0.36, p=0.01). ניתוח המתווכות הניב אף הוא תוצאה מובהקת (SE=0.27, p=0.04).

דיון ומסקנות

ממצאי המחקר מדגימים כי בשתי קבוצות הגיל, היכולת לייחס כוונות לאחרים ויכולות התכנון מתווכות על ידי ה-RRB, שמשפיעות עליהן לרעה. ממצאים אלו תומכים בהשערה שהיכולת לייצוג מצבים מנטליים של עצמנו ושל אחרים נדרשת לצורך שליטה "אסטרטגית" במחשבות ובהתנהגויות. יכולת הסקת כוונות אחרים מתפתחת מוקדם, ואילו בשלות מלאה של התפקוד הניהולי מתרחשת בגיל ההתבגרות. כמו כן, RRB מופיעות מוקדם בהפרעת האוטיזם.

ממצאי המחקר מרמזים כי הבנה טובה יותר של כוונות אחרים יחד עם RRB מופחתות קשורות ליכולות תכנון טובות יותר. לכן, התערבויות המשפרות ToM ומיומנויות חברתיות, תוך צמצום השפעת ה-RRB על התפקוד היומיומי, עשויות לקדם את הפונקציות הניהוליות המתפתחות מאוחר יותר.

מגבלות המחקר כוללות גודל מדגם קטן יחסית, היעדר קבוצת ביקורת נוירוטיפיקלית, ומדידה של היבט אחד בלבד של התפקוד הניהולי (תכנון), ללא התייחסות לממדים ניהוליים נוספים. מחקרי המשך צריכים לבחון את מגדר כמשתנה מתערב ולכלול קבוצות השוואה מתאימות.

לסיכום, RRB ממלאות תפקיד מרכזי בעיצוב הקשר בין תיאוריית הנפש לתכנון בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ASD. עבודה על היבטים אלו במהלך ההתפתחות עשויה לשפר יכולות ולקדם עצמאות ואיכות חיים.