Carr, L., Henderson, J., & Nigg, J. T. (2010). Cognitive control and attentional selection in adolescents with ADHD versus ADD. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39(6), 726-740.
מבוא
המאמר פותח בשאלה המחקרית המרכזית: האם הפרעת קשב וריכוז ADHD קשורה לליקויים בשלב מוקדם או מאוחר של בקרה attentional control, והאם ניתן באמצעות בחינה זו להבחין בין ADHD לבין תת סוג לא היפראקטיבי המכונה ADD. המדענים נהגו להתייחס ל ADHD ול ADD כאל שתי הפרעות שונות, למרות המאפיינים הדומים שלהן. החוקרים בחנו שאלה זו בקרב מתבגרים בגילי 13 עד 17, תוך שימוש בשני מבחנים מרכזיים: מטלת Attentional Blink למדידת שלבי עיבוד מוקדמים ומטלת Antisaccade למדידת שלבי עיבוד מאוחרים, במיוחד כאלה הנוגעים לעכבת תגובה. ההגדרה של ADD במחקר הוגדרה בצורה מחמירה כך שתכלול רק משתתפים בעלי רמת פעילות נמוכה במיוחד, גם אם עמדו בכל קריטריוני ADHD. כבר במבוא מוצגת ההנחה שלפיה ADD יתאפיין בליקויים בשלבי עיבוד מוקדמים של קשב, בעוד ADHD מהסוג המשולב יתאפיין בעיקר בליקויי עיכוב תגובה בשלבי עיבוד מאוחרים יותר.
רקע תיאורטי
המאמר מציג סקירה נרחבת של הספרות העוסקת בתתי סוגים של ADHD ובהיסטוריה האבחונית שלהם. לפי החוקרים, הספרות מראה חוסר בהירות לגבי יכולתו של ה DSM-IV לתאר כראוי תת סוג לא היפראקטיבי אמיתי. הדבר מבוסס על טענות של חוקרים כמו Diamond ו Milich, שלפיהן ADD הוא ישות קלינית נפרדת אשר אינה באה לידי ביטוי בצורה מלאה בהגדרה של ADHD מסוג PI. סקירה זו מתארת כיצד חוקרים בעבר הציעו ש ADD נובע מליקויים ברשתות קשב אחוריות יותר במוח, בעוד ADHD קשור לליקויי שליטה kognitivit ברשתות קדמיות יותר. על בסיס תיאוריות אלו מוצגת ההשערה לפיה ADD יתאפיין בקשיים בשלבי סינון קשב מוקדמים, לעומת ADHD-C שיתאפיין בקשיים בשלבי שליטה מאוחרים, כמו עכבת תגובה. בנוסף, מוצג מודל עדכני יותר שלפיו גם ADHD וגם ADD יתאפיינו בקשיי עכבת תגובה, אך רק ADD יתאפיין בליקויים בתהליכי סינון קשבי מוקדם.
משתתפים ושיטות
המדגם כלל 145 מתבגרים, מתוכם קבוצות של ADHD משולב, ADHD-PI וקבוצת ADD מוגדרת לפי חתכי נורמה מחמירים, וכן קבוצת ביקורת. השימוש בחתכים מחמירים נועד להבדיל בין ADD אמיתי לבין משתתפים בעלי תסמיני תת סף של ADHD-C העלולים להיכלל באופן שגוי בקבוצת ADHD-PI ב DSM-IV. המאמר מדגיש את חשיבות גיל ההתבגרות, תקופה שבה יש ירידה נורמטיבית בהיפראקטיביות ולכן קל יותר לזהות ADD שאינו מלווה בהתנהגות היפראקטיבית משמעותית.
שתי מטלות בוצעו בכל המדגם: מטלת Attentional Blink, הבוחנת את היכולת לסנן גירויים סמוכים בזמן ואת מגבלות קשב מוקדמות, ומטלת Antisaccade, הבוחנת עיכוב תגובה ועכבת תנועות עיניים רפלקסיביות. כל מטלה נותחה בנפרד, ובהמשך בוצע ניתוח משולב של תוצאות שתי המטלות.
תוצאות מטלת Attentional Blink
תוצאות המטלה הראו דפוסים שונים בין הקבוצות. בקבוצת הביקורת נמצא דפוס תקין של Attentional Blink: זיהוי פרוב ראשון גבוה, לאחריו ירידה משמעותית בזיהוי פרוב בשלב מוקדם יותר (Lags 2 ו 3), ובמקביל שמירה על זיהוי היעד. דפוס זה משקף מנגנון תקין של בידוד עיבוד היעד מפני פרוב מתחרה. בקבוצת ADHD-C נמצא כי דפוס זה היה מוחלש אך עדיין חלקי. אולם בקבוצת ADD הדפוס היה שונה באופן מובהק. פרוב לראשית נותר גבוה בכל לוחות הזמנים, ללא דעיכה משמעותית, דבר המרמז על ליקוי ביכולת לסנן גירויים מתחרים בשלבים המוקדמים של עיבוד משתנה. בנוסף, זיהוי היעד בקבוצה זו היה פחות עקבי בהשוואה לשאר הקבוצות, במיוחד בנקודת הזמן המוקדמת, מה שמחזק את ההשערה שלפיה ADD מאופיינת בליקוי בסינון קשבי מוקדם ולא רק בקשיי עכבת תגובה.
תוצאות מטלת Antisaccade
במטלת האנטיסקד, נמצאו קשיים בעיכוב תגובה אצל שתי קבוצות ה ADHD, אך הקשיים היו בולטים במיוחד בקבוצת ADHD-C. ADHD-C הציגה שיעורי שגיאה גבוהים הן במשימת antisaccade והן במשימת prosaccade, והדבר מצביע על ליקוי רחב יותר בתפקודי עכבה. אצל קבוצת ADD נמצאה עלייה בשיעור השגיאות רק בתנאי antisaccade, ולא בתנאי prosaccade, מה שמרמז על ליקוי ממוקד יותר בעכבת תגובה ולא על הפרעה כללית בתפקוד הקשבי המאוחר. ממצאים אלו תומכים בהשערה שמודלים מסוימים הציעו, לפיהם ADD ו ADHD-C שונים זה מזה בדפוסים של קשיי שליטה קוגניטיבית: ADHD-C בליקוי מאוחר יותר, ADD בליקוי מוקדם יותר, כאשר שתיהן כוללות ליקויי עכבה אך בחומרות שונות ובאופי שונה.
ניתוח משולב של שתי המטלות
כאשר החוקרים איחדו את תוצאות שתי המטלות לכדי מדד המשווה בין שלבי העיבוד, נמצאה אינטראקציה מובהקת בין קבוצה למטלה. זאת אומרת, ביצועי הקבוצות היו שונים לא רק בתוך כל מטלה, אלא גם בפרופיל היחסי ביניהן כאשר בוחנים את שתי המטלות יחד. הממצא הבולט הוא שקבוצת ADD הציגה דפוס ייחודי של ליקוי בסינון קשבי מוקדם, בעוד ADHD-C הדגימה ליקויים משמעותיים יותר בעכבת תגובה מאוחרת. ניתוח זה סיפק עדות מחוזקת לכך שההפרדות בין הקבוצות אינן מקריות אלא משקפות מנגנוני עיבוד שונים במערכת הקשב.
דיון ומסקנות
החוקרים מסכמים כי הממצאים תומכים במודל מורכב להפרעות קשב, שלפיו ADD ו ADHD חולקים קשיים בתחום עכבת התגובה אך ADD מתאפיינת בליקוי נוסף שאינו משותף ל ADHD-C: ליקוי בשלבי הסינון המוקדמים של עיבוד המידע. בנוסף, נמצא שהגדרות DSM-IV אינן מספיקות כדי להבחין בין ADHD-PI לבין ADD אמיתי. הגדרה מחמירה יותר, המבוססת על רמת פעילות נמוכה, מייצרת קבוצה בעלת מאפיינים קוגניטיביים עקביים יותר ושונים באופן מובהק מ ADHD-C. החוקרים מציעים כי הבדלים אלו משקפים מערכות מוחיות שונות: ADD קשורה לפגיעה ברשתות הקדמית והפריאטלית הממוקמות בשלבי עיבוד מוקדמים, בעוד ADHD-C קשורה לחריגות בתפקוד רשתות תת קורטיקליות הקשורות לשליטה מאוחרת. המסקנה העיקרית של המחקר היא כי ניתן, ואף ראוי, להבחין בין תתי סוגים של ADHD על בסיס דפוסי תפקוד קוגניטיבי שונים, וכי הבחנה זו עשויה לשפר את ההבנה הקלינית והאבחונית של הפרעות קשב אצל מתבגרים.
חשיבות המאמר
המאמר חשוב משום שהוא מאיר את ההבחנות העדינות אך המהותיות בין תתי סוגים שונים של הפרעת קשב וריכוז, ובפרט בין ADHD מסוג משולב לבין ADD הלא היפראקטיבי. בעזרת שילוב של שתי מטלות קוגניטיביות שונות, החוקרים מראים כי הדפוסים הקוגניטיביים של כל תת סוג אינם רק וריאציות בעוצמה של אותם ליקויים, אלא משקפים מנגנוני עיבוד מוחיים שונים. ממצא זה מאתגר את ההגדרות האבחוניות המקובלות ומציע כי ייתכן שיש צורך לעדכן את הקריטריונים כך שישקפו טוב יותר ליקויים ספציפיים בשלבי סינון קשבי ובשלבי עכבת תגובה. מעבר לתרומתו התאורטית להבנת הרקע הנוירוקוגניטיבי של הפרעות קשב, המחקר מעניק בסיס להתערבויות מותאמות אישית ופותח פתח להבנה מדויקת יותר של הקשיים שחווים מתבגרים עם ADD לעומת ADHD, ובכך תורם לשיפור האבחון, ההתאמות הלימודיות והטיפולים הקליניים. המאמר מתאים לכתיבת עבודות אקדמיות על הפרעות קשב וריכוז.