השפעת מודל הטיפול העצמי של אורם על איכות החיים, הסיבוכים והבריאות הנפשית של קשישים הסובלים משברי ירך

רקע ומבוא

שבר בירך הוא אחד מאתגרי הבריאות הציבורית המשמעותיים ביותר באוכלוסייה המבוגרת. עם ההזדקנות ההולכת וגדלה של האוכלוסייה העולמית, שיעורי השבר בירך ממשיכים לעלות, וההערכות מצביעות על כך שעד שנת 2050 יגיע מספר החולים ברחבי העולם לכדי 4.5 מיליון. קיימים פערים מגדריים בולטים: שיעור השכיחות לאורך החיים עומד על כ-20% בקרב נשים ועל כ-10% בקרב גברים. שבר בירך פוגע קשות באיכות החיים של המבוגרים ובכושרם לטפל בעצמם, ואף מוביל לעלייה בשיעור התמותה – כ-12% עד 17% בשנה הראשונה לאחר השבר, עם סיכון מוגבר לתמותה ארוכת טווח פי שלושה.

הטיפול בשבר בירך מחייב בדרך כלל ניתוח ומנוחה ממושכת במיטה, דבר המעלה את הסיכון לסיבוכים כמו פקקת ורידים עמוקה, דלקת ריאות ופצעי לחץ. חולים רבים סובלים בנוסף מחרדה, דיכאון ורגשות שליליים אחרים הנובעים מהכאב הפיזי ומאובדן יכולת התנועה העצמאית. גורמים פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים עלולים להחמיר את הסיבוכים הניתוחיים ולפגוע בתוצאות הטיפול. ללא תוכנית סיעוד מתאימה, עלול הריפוי להיות לקוי ותפקוד הירך עשוי שלא להשתקם כראוי.

מודל הטיפול העצמי של אורם (Orem's Self-Care Model, להלן OSCM) שם את יכולת הטיפול העצמי של החולה במרכז, ומתאים את ההתערבויות הסיעודיות לצרכים ולמצב האישי של כל מטופל. מודל זה נמצא בשימוש נרחב לטיפול במגוון מחלות, ומטרת המחקר הנוכחי היא לבחון את השפעתו על איכות החיים של קשישים עם שבר בירך.

שיטות המחקר

אוכלוסיית המחקר

המחקר כלל 110 קשישים עם שבר בירך שאושפזו בין מרץ 2017 למרץ 2019. המשתתפים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות שוות: קבוצת ניסוי (55 חולים, גיל ממוצע 69.4) וקבוצת ביקורת (55 חולים, גיל ממוצע 68.7). לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בגיל, מין או מדד מסת גוף לפני תחילת ההתערבות.

קריטריוני ההכללה

• גיל בין 60 ל-75
• ביצוע ניתוח מתוכנן, ללא דליריום או הפרעות קוגניטיביות לפני הניתוח ויכולת תקשורת תקינה
• חתימה על טופס הסכמה מדעת
• שבר חד-צדדי בירך (שבר בעצם הירך או בגדול פקחי)
• שבר שאירע עד 14 ימים לפני ההצטרפות למחקר
• סימנים חיוניים יציבים
• היעדר דלקת ריאות, פקקת ורידים עמוקה או זיהום בדרכי השתן בעת הקבלה

כלי המדידה

לצורך הערכת המשתתפים נעשה שימוש בכמה שאלונים מאומתים. סולם VAS (Visual Analogue Scale) שימש למדידת עוצמת הכאב בסקלה של 1 עד 10. מדד ברת'ל (Barthel Index) הוערך בסקלה של עד 100 נקודות ובחן עשרה ממדים של פעולות יומיומיות כמו אכילה, ניידות, לבוש ושליטה על צרכים. ציון מעל 60 מצביע על יכולת טיפול עצמי, ציון 40-60 על מוגבלות קלה, ציון 20-40 על מוגבלות חמורה, וציון מתחת ל-20 על אי-יכולת לטיפול עצמי. מדד שינה של פיטסבורג (PSQI) שימש להערכת איכות השינה – ציון גבוה יותר מצביע על איכות שינה ירודה יותר. שאלון SCL-90 (Symptom Checklist-90) הכולל 90 פריטים ב-10 ממדים שימש להערכת הבריאות הנפשית מנקודות מבט של רגש, תודעה והתנהגות.

שיטת ההתערבות

קבוצת הביקורת קיבלה טיפול סיעודי אורתופדי קונבנציונלי בלבד. קבוצת הניסוי עברה התערבות חינוכית מבוססת OSCM במשך שישה שבועות לאחר הניתוח. תכני החינוך כללו הסברים בעל-פה, הדגמה מעשית וחלוקת חומרי לימוד. תוכנית הסיעוד כוללת שלושה רבדים: מערכת סיעודית מפצה לחלוטין (לחולים הזקוקים לעזרה מלאה), מערכת סיעודית מפצה חלקית ומערכת חינוכית-תמיכתית. בנוסף, הוכן תוכנית לניהול כאב, ניתנה תמיכה פסיכולוגית, ולאחר השחרור מהמחנה סופקה הדרכה המשכית. מצב החולים נוטר באופן הדוק עם בדיקות דם תקופתיות, ושאלוני יכולת טיפול עצמי מולאו בשבוע הראשון ובשבוע השישי לאחר הניתוח.

ממצאים

כאב ויכולת תפקוד יומיומי

בשבוע הראשון לאחר הניתוח, ציוני VAS בקבוצת הניסוי היו נמוכים יותר (4.5 לעומת 4.9 בקבוצת הביקורת), ומדד ברת'ל היה גבוה יותר (47.4 לעומת 43.6), כאשר ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית. בשבוע השישי לאחר הניתוח, המגמה נמשכה: ציוני VAS בקבוצת הניסוי עמדו על 1.9 לעומת 2.5 בקבוצת הביקורת, ומדד ברת'ל עמד על 86.3 לעומת 81.4, שוב עם הבדלים מובהקים. ממצאים אלה מעידים על כך שהחולים בקבוצת הניסוי חוו כאב פחות עז ותפקוד יומיומי טוב יותר בשני נקודות הזמן שנבחנו.

איכות שינה ואורך האשפוז

ציוני PSQI בשבוע הראשון לאחר הניתוח היו גבוהים יותר בקבוצת הניסוי (11.25 לעומת 9.20 בקבוצת הביקורת), כאשר ההבדל היה מובהק סטטיסטית. ממצא זה מצביע על כך שאיכות השינה בקבוצת הביקורת הייתה טובה יותר בשלב המוקדם. ימי האשפוז הממוצעים עמדו על 18.6 בקבוצת הניסוי לעומת 16.7 בקבוצת הביקורת.

סיבוכים

בקבוצת הניסוי תועדו 9 מקרי סיבוכים בסך הכול: 4 מקרי דלקת ריאות, 2 מקרי פקקת ורידים עמוקה, מקרה אחד של זיהום בדרכי השתן, 2 מקרי זיהום פצע ומקרה אחד של פצעי לחץ. בקבוצת הביקורת תועדו 19 מקרי סיבוכים: 8 מקרי דלקת ריאות, 5 מקרי פקקת ורידים עמוקה, 2 מקרי זיהום בדרכי השתן, 2 מקרי זיהום פצע ו-2 מקרי פצעי לחץ. ההבדלים בין הקבוצות בשיעורי הסיבוכים הכוללים, בדלקת ריאות ובפקקת ורידים עמוקה היו מובהקים סטטיסטית.

בריאות נפשית

לפני הניתוח, ציוני SCL-90 בשתי הקבוצות היו דומים מאוד (147.56 בקבוצת הניסוי לעומת 147.60 בקבוצת הביקורת). לאחר הניתוח, ציוני קבוצת הניסוי ירדו ל-120.40 בעוד ציוני קבוצת הביקורת עמדו על 136. ההבדל בין הקבוצות לאחר ההתערבות היה מובהק סטטיסטית, ומעיד על שיפור ניכר יותר בבריאות הנפשית של החולים שקיבלו התערבות מבוססת OSCM.

דיון

שברי ירך בקרב קשישים פוגעים בכושרם הפיזי והפסיכולוגי ובניידותם, ומובילים להידרדרות באיכות החיים ולעלייה בתמותה. הטיפול הרפואי יקר ונמשך זמן רב, ולעיתים קרובות מונע חזרה מלאה לתפקוד. מכיוון שאיכות החיים היא מדד מרכזי לשביעות רצון המטופל, יש חשיבות רבה לפיתוח התערבויות שיפרו אותה לאחר הניתוח.

תיאוריית הטיפול העצמי של אורם מסייעת לצוות הרפואי לזהות את צרכי הטיפול העצמי של החולים ולתת להם מענה, שכן טיפול עצמי הוכח כבעל פוטנציאל רב הן בתיאוריה והן בפועל. ככל שמתרחבת הבנת שירותי הסיעוד בחברה, הופך הטיפול העצמי של החולים למגמה מרכזית. על כן נדרשות האחיות לשים לב ליכולות הטיפול העצמי של החולים, לעורר את יוזמתם ולעודדם לקבל אחריות על טיפולם.

בניגוד לסיעוד אורתופדי קונבנציונלי, שמותיר לעיתים קרובות את החולים בעמדה פסיבית, OSCM מנסה לשלב את החולים בהחלטות הטיפוליות מרגע האשפוז. על ידי עידוד החולים ומשפחותיהם וגיוס התלהבותם, ניתן לסייע להם לפתח יכולות טיפול עצמי, המסייעות לשיקום ולמניעת סיבוכים הן במהלך האשפוז והן לאחר השחרור.

מודל OSCM מסייע לחולים להבין נכון את מצבם הבריאותי ולרכוש ידע בטיפול עצמי, ובכך להפחית את שכיחות הסיבוכים ולשפר את תפקוד הגוף לאחר הניתוח. ניתן לצייד כל חולה, בהתאם למצבו, בתוכנית סיעוד מתאימה, בין אם מדובר במערכת מפצה מלאה, חלקית, או תמיכתית-חינוכית. הממצאים מראים שהירידה בסיבוכים בקבוצת הניסוי בולטת, ועמדה על שיעור כולל נמוך בהרבה מאשר בקבוצת הביקורת.

בהיבט הנפשי, OSCM הראה עדיפות ברורה על פני הסיעוד הרגיל, כאשר השיפור בבריאות הנפשית של קבוצת הניסוי היה גדול משמעותית. שינויים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים אלה הובילו בסופו של תהליך לשיפור בשיעורי ההישרדות ובאיכות החיים של אוכלוסייה פגיעה זו.

מחקרים נוספים תמכו בממצאים אלה: נמצא כי התערבות טיפול עצמי מבוססת OSCM הייתה אפקטיבית בפיזיולוגיה, בפסיכולוגיה, בשינה ובסיבוכים של חולי דיאליזה, וכן כי OSCM יעיל במניעת אוסטאופורוזיס ובמניעת חזרת שברים.

מגבלות המחקר

למחקר מספר מגבלות בולטות. ראשית, גודל המדגם לא היה גדול מספיק, ולא בוצע ניתוח תת-קבוצתי; מדגם גדול יותר עשוי היה להדגים הבדלים מובהקים יותר בין הקבוצות השונות. שנית, בחירת המשתנים וכלי החקירה התבססה על סקירת ספרות נרחבת, אך ייתכן שכלים ומשתנים רלוונטיים נוספים לא נלקחו בחשבון, שכן התיאוריות הרלוונטיות עדיין בהתפתחות. שלישית, היעדר מעקב ארוך טווח מגביל את היכולת להסיק מסקנות על השפעות מתמשכות של ההתערבות.

מסקנות

תוכנית טיפול עצמי המבוססת על OSCM מביאה לשיפור משמעותי באיכות החיים, בשיעורי הסיבוכים ובבריאות הנפשית של קשישים עם שבר בירך. יש לשלב תוכנית זו בצורה שיטתית בפרוטוקולי הסיעוד הקונבנציונליים, על מנת לשפר את תוצאות הטיפול ואת הפרוגנוזה של חולים אלה. המתכנן הרפואי מוזמן להביא בחשבון את עיצוב תוכניות הטיפול העצמי כחלק בלתי נפרד מתהליך הטיפול, ובכך למנוע בעיות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות מרובות הנלוות לשבר בירך.

מקור

Ruan, Q., Zhang, L., Tong, Z., & Jiang, D. (2021). The effect of Orem's self-care model on the quality of life, complications, and mental health of elderly hip fracture patients. Int J Clin Exp Med, 14(2), 1103–1110.